湛江市企業(yè)職工五險公積金參保材料及醫(yī)療、生育報銷相關說明
社保新參/轉(zhuǎn)入材料：
1、身份證復印件（電子版，拍照必須原件）；
2、戶口本首頁及本人頁（電子版）。
公積金新參/轉(zhuǎn)入材料：身份證復印件（電子版，拍照必須原件）。
湛江市醫(yī)療保險報銷相關說明
醫(yī)療保險報銷條件：
1、申請人已經(jīng)辦理參保手續(xù)、足額繳交醫(yī)療保險費；
2、合作醫(yī)療指定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；
3、參保人在備案醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生了住院醫(yī)療費用，并先行支付現(xiàn)金，且保存有關單據(jù)和資料。
醫(yī)療保險報銷比例：
1、醫(yī)院門診、急診看病，1800元以上的醫(yī)療費用可報銷，報銷比例50%；
2、70周歲以下的退休人員，1300元以上的費用可報銷，報銷比例70%；
3、70周歲以上的退休人員，1300元以上的費用可報銷，報銷比例80%。
注：無論哪一類人，門診、急診大額醫(yī)療費支付的費用的最高限額是2萬元。
住院費用：一個年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險支付時，無論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。
第二次以及以后住院醫(yī)療費用：起付標準是650元。而一個年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(住院費用)最高支付額目前是7萬元。
住院報銷標準與醫(yī)院級別有關：
三級醫(yī)院標準：
1.從起付標準到3萬元的費用，職工支付15%，也就是報銷85%；
2.3萬元到4萬元的費用，職工支付10%，報銷90%；
3.超過4萬元到最高支付限額部分的費用，則95%都可以報銷，職工只要支付5%；
注：退休人員個人支付的比例是在職職工的60%。
報銷材料：
住院費用報銷：
1.住院醫(yī)療費用發(fā)票；
2.出院小結(jié)或疾病診斷證明書；
3.住院費用明細清單；
4.異地門診：門診醫(yī)療費收據(jù)(發(fā)票)、診斷證明書、門診費用明細表(或處方)。
5.《職工醫(yī)療保險住院手冊》、《湛江市職工醫(yī)療保險特定門診手冊》、《離休干部醫(yī)療保障手冊》、居民醫(yī)保《臨時醫(yī)療證》、《湛江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險特殊門診手冊》。
6.參保人身份證復印件、代辦人身份證原件與復印件、參保人銀行存折復印件(職工醫(yī)保限本人建設銀行存折復印件;居民醫(yī)保限本人或同一本戶口簿的家庭成員銀行存折復印件)。
7.可以報銷的生育或相關項目的醫(yī)療費用另需提供符合計生政策證明(計生服務證、出生證或計生辦證明)。
8.屬交通事故的另需提供交警部門的交通事故責任認定書、調(diào)解協(xié)議書等相關證明。
9.屬刑事、治安案件的另需提供公安部門的相關證明。
門診費用報銷：
1.門診醫(yī)療費收據(jù)(發(fā)票)；
2.診斷證明書；
3.門診費用明細表(或處方)。
經(jīng)辦程序：
1、辦理人提交報銷單據(jù)等材料到保險基金管理局，受理部門自收到申請材料，醫(yī)保中心當日完成審核，結(jié)算，支付工作；
2、社會保險基金管理局審查材料并批準申請，申請人領取《社會醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷單》后，予以報銷。
湛江市生育保險報銷相關說明
報銷條件：
1、2018年1月1日起發(fā)生的生育醫(yī)療費用(住院的以出院日期為準、門診以費用日期為準)；
2、職工生育或施行計生手術時正常參保，且之前已累計參加生育保險滿一年(未滿一年的至申請報銷時已累計參保滿一年)。
注1：領取失業(yè)救濟金期間發(fā)生的生育醫(yī)療費用、達到法定退休年齡后發(fā)生的生育醫(yī)療費用，只需符合第1條規(guī)定。
注2：職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費用待遇的，必須符合第1條、第2條的規(guī)定。
生育保險報銷標準：
符合計劃生育政策規(guī)定生育的，女職工產(chǎn)道分娩，一次性計發(fā)2000元；女職工剖宮產(chǎn)，一次性計發(fā)4500元。
經(jīng)縣級以上計生部門批準進行的計劃生育手術：
1、女職工懷孕3個月以內(nèi)施行人工流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)，一次性計發(fā)200元；
2、女職工懷孕3個月以上(不含3個月)引產(chǎn)的，一次性計發(fā)800元；
3、施行輸精管復通術，一次性計發(fā)2000元；
4、施行輸卵管復通術，一次性計發(fā)2500元；
5、女職工上環(huán)不適需要取環(huán)的，一次性計發(fā)100元。
其他計劃生育手術：
1、女職工施行上環(huán)術的，一次性計發(fā)100元；
2、女職工退出育齡期(49周歲)后取環(huán)，一次性計發(fā)100元；
3、施行輸卵管結(jié)扎術，一次性計發(fā)300元；
4、施行輸精管結(jié)扎術，一次性計發(fā)200元；
5、施行皮下埋植術，一次性計發(fā)100元。
報銷材料：
1、產(chǎn)道分娩或剖宮產(chǎn)證明原件(加蓋醫(yī)院公章);
2、準生證原件及復印件;
3、子女出生證原件及復印件;
4、醫(yī)療費用發(fā)票原件(加蓋醫(yī)院公章);
5、參保人身份證復印件，由他人代辦的還要提供代辦人身份證原件和復印件;
6、參保人活期銀行存折復印件。
報銷流程：
參保人出院后備齊相關資料到參保地社保局待遇核發(fā)科；報銷資料齊全的，打印回執(zhí)單，并把資料移交審核人員審核；資料不齊全的，退回給參保人，并一次性告知所需資料；對受理人員移交的報銷資料根據(jù)生育保險相關政策的規(guī)定進行審核，錄入審核系統(tǒng)，打印支付清單。
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