醫(yī)保哪些報(bào)銷？報(bào)銷多少？2021年北京醫(yī)保報(bào)銷比例一覽表！
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北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括什么？
哪些報(bào)銷？能報(bào)銷多少錢？
一次性說清楚醫(yī)保那些事兒！
01
北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括什么？
目前，北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括兩種類型：
·城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（簡稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）
·城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）
兩項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋了北京市全體城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括：門（急）診待遇和住院類待遇，兩者分別設(shè)置了起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額。
起付標(biāo)準(zhǔn)
起付標(biāo)準(zhǔn)也稱“起付線”，是指參保人員在享受醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷之前需要自己先行支付的費(fèi)用額度。
支付比例
支付比例是指起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下，醫(yī)保基金對參保人員醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例。
最高支付限額
最高支付限額也稱“封頂線”，是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用的上限。超出最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。
02
醫(yī)保能報(bào)銷哪些？
大多數(shù)地區(qū)只有去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，才能報(bào)銷。常見小病去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病更劃算，報(bào)銷的錢更多。
符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目（醫(yī)用耗材）目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（以下簡稱“三個(gè)目錄”）內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，才可以報(bào)銷。
醫(yī)保基金有起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，即起付線和封頂線。
起付線：
指的是醫(yī)保基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的“三個(gè)目錄”內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，自己要先承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分再由醫(yī)保基金按規(guī)定、按比例報(bào)銷。根據(jù)地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、門診或住院等情況的不同，起付線標(biāo)準(zhǔn)也各不相同，從幾百元到一千多元不等。
封頂線：
指的是醫(yī)保基金的最高支付限額。參保人員在外地因急診、搶救不能前往參保地或省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡就醫(yī)，在異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可由參保人員先行墊付，回參保地后向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請手工報(bào)銷。
03
報(bào)銷多少？
醫(yī)保是按一定比例報(bào)銷的，報(bào)銷比例越高，能報(bào)銷的錢越多。
一般來說，參保人身份和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別會(huì)影響報(bào)銷比例。
退休職工醫(yī)保參保人的報(bào)銷比例＞在職職工醫(yī)保參保人的報(bào)銷比例＞城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人的報(bào)銷比例；
低級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例＞高級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例。
由于各統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保政策不同，報(bào)銷比例也會(huì)有所差異。
老王在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院花了醫(yī)保目錄內(nèi)的甲類藥品費(fèi)用9000元，乙類藥品費(fèi)用7000元，醫(yī)藥費(fèi)總計(jì)16000元。假設(shè)乙類藥品費(fèi)用的自付比例為20%，老王參加的武漢市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報(bào)銷比例為70%，起付線為400元。
醫(yī)保能報(bào)銷的費(fèi)用我們使用以下計(jì)算公式：
(醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用總和-乙類藥品費(fèi)用的自付部分-起付線)×報(bào)銷比例=醫(yī)保能報(bào)銷的費(fèi)用
[(9000+7000)-7000×20%-400]×70%=9940
也就是說，醫(yī)保能給老張報(bào)銷的費(fèi)用是9940元，老王需要自付的醫(yī)藥費(fèi)，就是16000元減去這個(gè)數(shù)，等于6060元。
基本醫(yī)保報(bào)完后，如符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷的條件，可享受大病保險(xiǎn)報(bào)銷政策，進(jìn)行再次報(bào)銷。如果患者是貧困人口，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)完后剩余的部分，還可享受醫(yī)療救助政策。
04
北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
2001年，北京市建立了門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
目前，北京市在職職工醫(yī)院門診報(bào)銷比例達(dá)到70%以上，退休人員達(dá)到85%以上，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例均為90%，門診封頂線為2萬元。
北京市在職職工住院報(bào)銷比例在85%以上，退休人員住院報(bào)銷比例在90%以上，最高可達(dá)99.1%，住院封頂線為50萬元。
05
北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
2021年1月1日起，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)用，基金最高支付限額由4000元提高到4500元。
注：
①上表住院起付線特指本年度首次住院，老年人和勞動(dòng)年齡內(nèi)居民本年度第二次及以后住院，起付線減半。
②學(xué)生兒童的住院起付線均減半。
③區(qū)屬三級定點(diǎn)醫(yī)院住院報(bào)銷比例為78%。
北京市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保方式、籌資方式、籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平均有所不同。
·職工醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)由單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)，按月繳納；
·居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)由政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)構(gòu)成，政府補(bǔ)助多，個(gè)人出資少，按年度繳費(fèi)。
職工醫(yī)保繳費(fèi)多，享受的待遇也要比居民醫(yī)保高一些。