未來5年我國醫保有何新趨勢？
近日，國務院辦公廳印發《“十四五”全民醫療保障規劃》。作為“十四五”時期指導我國醫療保障改革發展的行動指南，《規劃》有哪些新內涵，揭示出哪些新趨勢？請看業內專家為您深度解析——
三個關鍵詞看變化——中國人民大學中國社會保障研究中心 仇雨臨
《規劃》的出臺，給醫保改革在新時代提出了諸多方向和目標。在待遇保障領域，《規劃》從保障公平性、合理確定保障水平、建立多層次醫療保障制度、醫療保障在特殊環境下的應對與反應等方面，提出完善醫保待遇保障政策，糾正過度保障和保障不足等問題。這將強化基本醫療保險、補充醫療保險與醫療救助的互相銜接，增強基礎性、兜底性保障功能，滿足參保人日益增長的健康需求，提高民眾的獲得感、幸福感和安全感。
關鍵詞：公平，縮小三個差距
理解醫保《規劃》，首先要了解新時代新征程的新任務、新要求。
“十四五”時期是我國全面建成小康社會、實現第一個百年奮斗目標之后，乘勢而上開啟全面建設社會主義現代化國家新征程、向第二個百年奮斗目標進軍的第一個五年。維護社會公平正義，著力解決發展不平衡不充分問題和人民群眾急難愁盼問題，全體人民共同富裕取得更為明顯的實質性進展，是新時代新征程的任務與目標。這個任務和目標，為醫保“十四五”奠定了基礎。醫保制度的發展要以此為導向，在醫保領域助力實現全體人民的共同富裕。
公平是醫保制度建設中一以貫之的目標。《規劃》中提到的“覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一”等均是追求制度公平的體現。“建設公平醫保”是5項發展目標中的第一項。《規劃》提出“完善基本醫療保障待遇保障機制”，首先提到的也是促進基本醫療保險公平統一。
醫保公平的內涵就是要求制度間、人群間、區域間的差距逐步縮小，醫療保障再分配功能持續強化。《規劃》在縮小制度差異、提高公平性上也做出了諸多制度安排。
首先，實施精準參保擴面，使所有人群都能被納入統一的基本醫保范圍內。其次，鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果，有效銜接鄉村振興戰略，綜合施策降低農村低收入人口看病就醫成本。這是對脫貧攻堅政策的堅持與完善，同時也將有助于提高農村居民的醫療保障水平，縮小城鄉差異。此外，鞏固提高基本醫療保險統籌層次、基本統一全國基本醫療保險用藥范圍以及建立健全醫療保障待遇清單制度等措施，則是提高區域間公平性的表現。
關鍵詞：可持續，既防“不足”也防“過度”
制度沒有可持續性，其他的安排都是無源之水。可持續是中國特色醫療保障制度的基本要求之一，同時也是各項制度權益得以落實的前提。可持續要求根據經濟社會發展水平和基金承受能力，合理確定待遇保障水平。合理確定待遇水平具體表現在“穩定基本醫療保險住院待遇”“穩步提高門診待遇”等方面，即“盡力而為、量力而行、糾正過度保障和保障不足問題”，既不能超越經濟水平和基金承受能力導致基金的支付風險，又不能低于應有的水平造成保障不足。
基于此，“十四五”時期，參保人的醫療保障待遇，特別是門診醫療保障待遇將穩步提高，從兩病管理到普通門診統籌逐步覆蓋越來越多的參保人。但與此同時，如何確定有效的待遇保障調整機制，尤其是籌資與待遇之間的關聯調整機制，是確保科學、合理以及可持續的待遇保障機制的重要支撐條件，也將助力提高醫療保障制度的可持續發展。
關鍵詞：健康保障，從“醫療”邁向“健康”
“十四五”期間，我國醫保制度建設將更加關注多層次與整體性的健康保障需求，增強參保人的獲得感。
《規劃》中提到，展望2035年，基本醫療保障制度更加規范統一，多層次醫療保障體系更加完善，醫療保障公共服務體系更加健全，醫保、醫療、醫藥協同治理格局總體形成，中國特色醫療保障制度優越性充分顯現，全民醫療保障向全民健康保障積極邁進。這些目標與展望，同時著眼于“保基本”與“多層次”，從供給側與需求側共同出發，立足于“三醫聯動”的協同治理格局，表明醫保規劃將在做好基本醫保的基礎上，更多關注多層次需求的滿足和供給側的協同發力。
《規劃》用專章論述“協同建設高效的醫藥服務供給體系”，也體現出這一趨勢。這預示著全民醫療保障將逐步突破保疾病的限制，走向全方位、全生命周期的健康保障，即“不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感”。
細化政策 追求更大效用——上海市衛生和健康發展研究中心 金春林 李芬 覃心宇
從《規劃》中可以看出，未來五年醫保制度建設的重點之一，是讓基金發揮更大效用，不僅要提高保障水平、提升群眾獲得感，還要在優化資源配置、推動醫改等方面發揮更大作用。
1、完善集采配套機制
藥品集中帶量采購日益體現出“廣、多、好、省”四個特點：集采藥品清單不斷擴大，越來越多的新藥、“好藥”被納入醫保，節省醫保費用的優勢愈發明顯。《規劃》明確指出：到2025年，各省（自治區、直轄市）國家和省級藥品集中帶量采購品種達500個以上，采購金額占全部金額（不含中藥飲片）比例將達到90%。
在確保中選藥品的可及性、使用中選藥的約束力、加強非藥品費用控制的前提下，實施藥品集中帶量采購可以有效降低患者醫療負擔。
未來五年，藥品集采精細化管理的重點，是運用臨床路徑等管理工具，推動中選藥品更加“安全、有效、經濟”。其中，中選藥品的質量、供應監測和相關行業監管將會被重點關注。可利用大數據，提高行業監管治理水平，并監測藥品市場的長期發展趨勢，持續推動產業可持續發展。
在政策完善和實施過程中，要進一步完善激勵機制。應通過制訂醫保支付規則，構建和集采政策執行相適應的正向激勵機制及具體可行的操作方案，調動醫療服務提供方，尤其是醫務人員的積極性。為確保中選藥品得到合理使用，各地區、各級醫療機構要制訂靈活精細的管理策略，防止“一刀切”，要引導醫療行為從摻雜各種利益動機向“價值醫療”轉變。
2、引導醫療資源共享
我國近年來推進醫聯體、醫共體、健聯體，目的是增進醫療機構間的協同、合作，提高服務的連續性。而醫保支付制度是影響醫患行為的核心，是實現整合醫療服務的關鍵政策工具。《規劃》在“持續深化醫保支付方式改革”部分明確提出“完善緊密型醫療聯合體醫保支付政策”，正是要通過醫保支付引導資源共享。
當前，醫保主要采取總額預算制，預先確定一段時間內（通常為一年）醫共體提供醫療服務范圍及支付總額。門診服務支付普遍推動或試點按人頭付費；結合家庭醫生制度，部分地區設簽約服務費；對于復雜病例保留按項目付費。住院服務支付從按項目付費逐步轉向按床日、病種、病種分值（DIP）、疾病診斷相關分組（DRG）等預付支付方式。
由此，在總額預算管理下，能夠適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付框架基本形成。這是醫保支付方式走向科學、精準的標志。而按績效付費、捆綁付費和按人群健康付費，則有利于整合型服務模式的發展，促進醫療機構間的合作，能改善健康管理的質量，提高效率。
同時，還要通過多元復合型醫保支付機制，激勵醫聯體內各級成員單位之間建立雙向轉診綠色通道，利用智能化信息平臺實現健康檔案和病案信息共享，持續推進分級診療制度，形成高效、有序的就醫格局。
3、精準提升保障水平
在“十四五”時期全民醫療保障發展主要指標中，“個人衛生支出占衛生總費用的比例”將在五年內下降0.7個百分點。在基本醫保廣覆蓋下，醫保補償水平依舊較低，參保者的大額醫療費用支出仍然得不到很好的控制，因病致貧、因病返貧等現象依舊時有發生。進一步強化醫療保障政策的托底功能，就需要對弱勢群體、大病群體的保護效果進一步加強。
為提升社會公平，保證低收入人群享有均等的就診權益，建立醫療費用個人自付封頂線十分必要。為降低基金風險，可采取循序漸進的方式，逐步建立個人自付封頂線。在實施之初應將保障范圍限制在基本醫保目錄范圍內，可從重點人群、重點病種入手，精準識別高負擔群體，做到靶向減負。
一是聚焦高費用負擔群體，可基于醫保支出數據開展分析，識別費用負擔較高的群體。二是聚焦重點病種患者。可基于醫保支出數據開展病種維度分析，針對負擔高而保障尚不足的病種人群建立自付封頂線。三是完善收入登記制度，給“最需要的人”以切實保障。
封頂線的確定必須基于嚴謹的核算，否則會明顯增加醫保基金壓力和國家財政負擔。建議各省（市、自治區）根據經濟發展水平以及上一年度當地平均工資的適當比例劃定自付封頂線。
醫保安全內涵會更豐富——北京協和醫院西單院區事務管理處 趙鵬宇
在發展目標中，《規劃》提出要建設“安全醫保”“法治醫保”。這意味著，未來五年，不僅要建立更加安全穩健的基金運行機制，還要建立防范和化解因病致貧返貧長效機制，讓醫療保障安全網更加密實。而作為基礎保障，醫保法治化的進程也將大大加快。
1、要“開源”更要“節流”
醫保基金的收支平衡是各項醫保制度可持續、醫保改革得以推進的前提條件。在當前醫療費用逐年上漲、人口老齡化加劇以及經濟下行壓力增大的背景下，需要醫保基金“開源節流”。
在“開源”方面，《規劃》提出了完善多元籌資機制、提高基金統籌層次、提升基金預算管理水平等策略，優化基本醫保籌資機制。這在當前是非常必要的舉措。
在“節流”方面，強化支付方式改革、積極推進以DRG（疾病診斷相關分組）、DIP（病種分值）為代表的各地試點工作，則是有效控制醫療服務成本的重要手段，也是對醫療機構影響非常深刻的改革舉措。探索實施按病種付費為主的多元化復合式醫保支付方式，可有效提高醫保基金的運行效率，進一步規范醫療行為，有利于維護基金安全。
同時，支付方式改革也將撬動醫療服務供給側改革，倒逼醫療機構打造科學化、標準化、精細化的醫保管理評價體系，實踐醫院醫保管理從粗放式管理向精細化管理轉變。
2、防止因病返貧
《規劃》開篇明義地將促進共同富裕作為重要目標，還專門強調完善和規范大病保險制度，并推出重大疾病救助工程。大病保險和醫療救助是基本醫療保障體系下，防止大病患者返貧的兩項重要制度。
當前，大病保險制度還存在統籌層次不高、籌資渠道單一等問題。這些問題應作為未來五年改革的重點。各地經由商業保險公司承辦大病保險，在信息共享水平和資金使用效率等方面也有進一步提升的空間。醫療救助作為專門針對困難群眾的救助方式，應綜合考慮經濟發展及醫療服務的可及性問題，避免醫療救助的泛福利化傾向。
3、不斷夯實法治基礎
維護醫保基金安全是醫保制度建設的一條主線。
國家醫保局發布信息顯示，2018-2020年，全國共查處違法違規定點醫療機構73萬家，解除醫保協議1.4萬家，移送司法770家，追回醫保資金348.7億元。就在近日，山東單縣某村衛生室發生虛報診療記錄、大量村民“被中風”的欺詐騙保案件。這說明醫保基金使用和監管法治化任重道遠。
2021年，國務院發布《醫療保障基金使用監督管理條例》，明確了醫保監管工作的監管主體、監管對象、違法違規行為及相應的法律責任，在醫保基金使用和監管法治化方面邁出了重要一步。《規劃》將建設法治醫保作為重要發展目標之一，提出持續夯實醫療保障法治基礎。
為更加有效地提高醫保基金監管效率及規范使用，各地應根據醫療保障基金使用監管條例，制定地方性醫保監管的法律法規。各地應通過地方立法，進一步明確監管程序和執法主體，進一步細化違法違規行為的界定和處罰辦法，進一步提升我國醫保制度建設規范化和法治化水平。另外，還要通過多種渠道的普法宣傳，增強全社會醫保法治意識。