一文了解 | 門診慢特病患者如何享受醫(yī)保報(bào)銷待遇？
1.什么是門診慢特病？
家里有慢性病患者的一定要了解，什么是門診慢特病。門診慢特病指的是符合規(guī)定的大病、慢性病，在門診治療也可以按照住院情況進(jìn)行報(bào)銷的醫(yī)療項(xiàng)目。
我們知道，基本醫(yī)保主要報(bào)銷住院費(fèi)用，但是一些大病和慢病，比如心腦血管疾病，如高血壓、冠心病、腦卒中等；還有糖尿病、尿毒癥血液透析、惡性腫瘤等，不一定需要住院，在門診也可以做治療，所以就有了門診慢特病。
“門診慢特病”并不是一個(gè)醫(yī)學(xué)上的概念，而是一個(gè)醫(yī)療保障層面的概念。各地對(duì)其稱謂不統(tǒng)一，有門診慢性病、門診特殊病、門診規(guī)定病種、門診大病、門診統(tǒng)籌病種等等。需要注意的是，各地的門診慢特病病種目錄也是不一樣的，想知道具體某個(gè)病在不在門診慢特病目錄，咱們可以咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
2.門診慢特病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
上期我們了解了什么是門診慢特病，這期我們來了解下門診慢特病是如何認(rèn)定的？認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)是什么？是否全國(guó)統(tǒng)一？
門診慢特病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)主要有定性和定量?jī)煞N，一些地方認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)較籠統(tǒng)，多采用定量表述；一些地方認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)較詳細(xì)，會(huì)具體列出病種的癥狀，包括體征，化驗(yàn)指標(biāo)，并發(fā)癥等。
下圖是海南省、湖南省和淄博市的糖尿病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，大家可以參考了解，有需要可以截圖保存。
從圖中，我們可以看到門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)各地并不統(tǒng)一，不管是定性還是定量都是非常專業(yè)且細(xì)節(jié)的，參保患者如有需要了解門診慢特病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，可以向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行詳細(xì)咨詢。
3.門診慢特病的認(rèn)定方式和程序
門診慢特病的認(rèn)定方式和程序有兩種，一種是以醫(yī)院為主的分散認(rèn)定，就是患者個(gè)人到醫(yī)院相關(guān)科室進(jìn)行認(rèn)定，參保患者持病例、檢查化驗(yàn)單等相關(guān)資料，到定點(diǎn)醫(yī)院由相關(guān)專科的醫(yī)生根據(jù)門診慢性病的病種范圍和鑒定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者的疾病進(jìn)行審核，開具診斷說明書，然后參保患者或其所在單位拿著相關(guān)材料及醫(yī)生的診斷說明書到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)門診慢性病資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核，審核通過后給與相關(guān)的資格證明。
另外一種是由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織相關(guān)學(xué)科的臨床專家認(rèn)定，參保患者持病例、檢查化驗(yàn)單等相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織相關(guān)學(xué)科的臨床專家對(duì)參保患者的申報(bào)材料進(jìn)行集中鑒定、審核，符合條件的發(fā)放享受門診大病待遇的資格證明，需要補(bǔ)充材料的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再通知參保患者補(bǔ)齊材料。具體認(rèn)真流程如下圖，有需要的可以截圖保存。
需要注意的是，各地門診慢特病認(rèn)定方式并不統(tǒng)一，具體情況咱們還是咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院。
4.申報(bào)門診慢特病需要攜帶哪些資料？
首先，參保患者持醫(yī)保憑證、身份證、診斷證明書及就診相關(guān)材料到本人選定的特殊慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求填寫申報(bào)材料；
然后到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室辦或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門辦理備案手續(xù)；備案成功后，參保人就能享受門診特殊慢性病的報(bào)銷待遇了。
如需補(bǔ)充資料，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)/醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院會(huì)再通知參保患者補(bǔ)齊材料。具體辦理流程以當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門相關(guān)政策為準(zhǔn)。
5.慢性病門診用藥醫(yī)保報(bào)銷政策
2019年，《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》首次對(duì)“兩病”用藥提供系統(tǒng)保障。
在保障對(duì)象上,明確限定為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并采取藥物治療的“兩病”患者,職工醫(yī)保仍然執(zhí)行現(xiàn)有政策；在保障水平上,要求以二級(jí)及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托,對(duì)“兩病”參保患者門診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付,政策范圍內(nèi)支付比例要達(dá)到50%以上。
在地方層面上，各地在執(zhí)行國(guó)家“兩病”的最低標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上可以結(jié)合本地慢病特點(diǎn)和醫(yī)保基金的承受能力，增補(bǔ)常見的慢性病病種，同時(shí)根據(jù)地方情況設(shè)封頂線，或者不設(shè)封頂線。
因此，不同地方的慢性病病種范圍、報(bào)銷比例、起付標(biāo)準(zhǔn)、是否設(shè)有封頂線等都會(huì)存在差異。如果需要了解具體情況，請(qǐng)大家向參保地醫(yī)保部門咨詢。
6.門診慢特病“長(zhǎng)處方”政策
我們知道慢性病需要長(zhǎng)期服藥，之前為保障醫(yī)保基金安全，門診慢特病一次最多可以開一個(gè)月的藥。疫情期間為保障參保患者長(zhǎng)期用藥需求，醫(yī)保部門及時(shí)推出“長(zhǎng)處方”醫(yī)保報(bào)銷政策。對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者，經(jīng)診治醫(yī)院醫(yī)生評(píng)估后，支持將處方用藥量放寬至3個(gè)月。
同時(shí)，部分地區(qū)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)使用醫(yī)保電子憑證實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線結(jié)算，不但實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保結(jié)算，對(duì)個(gè)人現(xiàn)金部分也能在線支付，實(shí)現(xiàn)在線醫(yī)保身份認(rèn)證、脫卡結(jié)算、互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診、處方續(xù)方、醫(yī)保自動(dòng)結(jié)算、藥品送到家等“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)，慢性病患者足不出戶就能享受到醫(yī)保可報(bào)銷的在線診療服務(wù)。
