醫保統籌支付、個人自付、個人自費分不清？一文看懂
2025-2-5
在醫療費用支付過程中，我們常常會聽到“醫保統籌支付”“個人自付”和“個人自費”，它們有什么區別？都要怎么使用？今天幫大家理清楚。
醫療總費用包括哪些？
醫療總費用=醫保統籌（基金）支付+個人自付+個人自費
醫保統籌支付是什么？
醫保統籌支付是指：屬于醫保目錄范圍內，按規定由基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用，即醫保直接報銷的部分，這部分不需要自己掏錢。醫保目錄范圍指醫療服務項目、藥品、耗材“三大目錄”。
職工醫保醫療費用統籌支付包含基本支付和大額支付。
城鄉居民醫保醫療費用統籌支付包含基本支付和大病支付。
使用醫保統籌支付，需要達到醫保統籌地區起付線標準。具體標準，根據參加的醫保類型（職工醫保/居民醫保），以及醫院級別的不同，所對應的標準均有所不同。
個人自付是什么？
個人自付是指：在醫保目錄范圍內，需要由患者負擔的醫療費金額。包括起付線以下、乙類先行自付、按比例自付、封頂線以上、目錄范圍內超限價部分等。
這部分費用可先由醫保個人賬戶內的余額進行支付，不夠的部分再用現金等方式支付。
個人自費是什么？
個人自費是指：在醫保范圍外的藥品、項目等，由參保人員全額支付。
舉個例子：
小張在醫院住院看病，總花費4500元，其中納入醫保目錄的醫療費用4200元，醫保報銷3600元，醫保目錄外醫療費用300元。
個人自費就是醫保目錄外的醫療費用300元。
個人自付是醫保目錄內經醫保報銷后，需要自己支付的費用，即4200元-3600元=600元。
畫重點
簡單來說：
“醫保統籌支付”和“自付支付”的對象，都是在醫保范圍內的項目；
“個人自付”是指本次結算中，屬于基本醫保范圍內由個人負擔的部分；
“個人自費”指的是不屬于基本醫保范圍的，由個人全額支付的費用。
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