一文讀懂 | 大病保險是什么？怎么報？
在2020年，相信大家都還記得有部電影叫做《我和我的家鄉(xiāng)》，里面講述了葛優(yōu)飾演的一位北京的哥張北京，好不容易攢筆錢要買車，這個時候農(nóng)村患病的表舅上門想借錢，圓滑的他不愿借錢給表舅做手術，但又不忍心真的看著表舅無錢治病，于是打起了自己醫(yī)保卡的主意，想出讓表舅喬裝自己，去做手術而騙取醫(yī)保基金，后來發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保可以報銷大部分的醫(yī)療費用，不用擔心治療費，原來是虛驚一場。
這部電影里反映了一個問題，就是我們很多人可能不了解，當家庭遇到“災難性醫(yī)療支出”時，在國家的醫(yī)療保障體系里，還有一個“大病保險”保障著我們，特別是城鄉(xiāng)居民。
“大病保險”的全稱是“城鄉(xiāng)居民大病保險”，是在基本醫(yī)療保險的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用，給予進一步保障的一項制度性安排，目的是使絕大部分人不會再因疾病陷入經(jīng)濟困境。
按照世界衛(wèi)生組織的定義，家庭災難性醫(yī)療支出是指，一個家庭的強制性醫(yī)療支出，大于扣除基本生活費后家庭剩余年收入的40%。按我國相應統(tǒng)計指標計算，大體相當于城鄉(xiāng)居民年人均可支配純收入的水平。也就是說，當個人負擔的醫(yī)療費用超過這個標準時，就意味著發(fā)生了“大病”，會導致因病致貧、因病返貧。
2012年，為化解城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費用負擔過重問題，發(fā)改委等6部委出臺了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（圖1），開始在全國開展建立城鄉(xiāng)居民大病保險（覆蓋城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度）的試點。
2015年底，大病保險覆蓋了所有城鄉(xiāng)居民醫(yī)療參保人群，也就是所有城鄉(xiāng)居民都能在享受基本醫(yī)療保險的同時享受到了大病保險的保障。小保在這里要說明一下，根據(jù)2020版國家醫(yī)療保障待遇清單（圖2），大病保險是“對居民醫(yī)保參保患者發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用給予進一步保障”，但因各地情況不同，還存在著以病種界定大病保險的情況。
目前，我國大部分地區(qū)的“大病保險”的經(jīng)辦機構是由政府招標，選定承辦的商業(yè)保險機構來完成的，已實現(xiàn)“一站式”結算。對符合大病報銷條件的參保人在住院結算時，可直接刷卡完成所有報銷業(yè)務，無需另行申報大病保險二次報銷。這里保哥跟大家安利一個軟件，“國家醫(yī)保服務平臺”（圖3），它可以查詢居民個人年度醫(yī)療費用明細和消費記錄，里面詳細記錄了某年度你在門診、住院方面的總體消費和報銷情況。
下面小保給大家再介紹一下“大病保險”的具體內(nèi)容，其中保費籌資，是各地醫(yī)保部門從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃出一定額度作為大病保險資金，參保人不用再額外支付；保障標準，是參保人在享受了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷的基礎上，還有高額醫(yī)療費用的情況下，對個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用再給予一定程度的保障，有些地方也稱之為“二次報銷”。這部分高額醫(yī)療費用的起付線標準，一般是統(tǒng)籌地區(qū)居民上年度人均可支配收入的50%。大多數(shù)地方可報銷部分，是按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，報銷比例最低60%起步，醫(yī)療費用越高支付比例越高。同時，國家對于低保對象、特困人員、低收入家庭、因病致貧家庭重病患者加大保障力度，降低或取消起付標準，提高報銷比例，部分地區(qū)還取消支付封頂線。
說了這么多，您可能還是不太明白具體的報銷情況，保哥給你舉個例子：
根據(jù)圖中的有關規(guī)定，假設B市城鄉(xiāng)居民李大爺今年患病入院三級醫(yī)療機構花費35萬元，其中全自費項目花費2萬元，那么基本醫(yī)療保險可報銷（35萬元-2萬元-1300元）×75%≈24.65萬元，因基本醫(yī)保年度限額支付20萬元，所以李大爺個人在沒有“大病醫(yī)保”報銷前需自付24.65-20萬元+32.87×25%+1300元≈13萬元。
13萬元超過了B市大病保險的起付標準3.1萬元，根據(jù)大病保險累計報銷原則：
3.1萬元～8.1萬元（含）之間部分報銷60％，即（8.1萬元－3.1萬元）×60%＝3萬元。
8.1萬以上之間 大病保險賠付70%，即（13萬元－8.1萬元）×70%≈3.43萬元。
也就是說，李大爺最終可獲得約6.43萬元（3萬元＋3.43萬元＝6.43萬元）的大病報銷，加上城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的部分，李大爺此次看病一共報銷了約26.43萬元（20萬元+6.43萬元=26.43萬元），實際個人自付約8.57萬元，其中包括2萬元全自費項目，極大減輕了大病患者的經(jīng)濟負擔。
通過上面的講解和舉例說明，希望大家對“大病保險”有了進一步了解。
